事態を重くみた関係機関は、外部の専門家や弁護士で構成される事故調査委員会を立ち上げ、事故原因の徹底的な究明に着手した。提出された最新の検証報告書では、施設の構造的欠陥と人的エラーの重複が明記されている。
報告書によると、事業所が遵守すべき「安全管理ガイドライン」に対する理解と実践が著しく不足していた。施錠の確認手順、見守り要員の配置基準、異常事態発生時の初期対応など、本来徹底されるべき基本的動作が複数段階でスルーされていた。事故調査委員会は「防ぐ機会は何度もあった。組織的な怠慢が引き起こした人災である」と厳しい言葉で結論づけた。
