事件の発端は、数日間にわたって常温環境で大量に作り置きされたマフィンが、十分な冷却や適切な包装を経ないまま販売されたことにある。製造者は防腐剤や保存料を使わない「無添加」や「オーガニック」のコンセプトを掲げていた。しかし、その善意のこだわりが、皮肉にも細菌の繁殖にとって格好の環境を生み出してしまった。
およそ数千個に及ぶマフィンを、わずか数名の作業員が家庭用に近い厨房設備で数日かけて製造。焼き上がった菓子を冷ますスペースが不足し、粗熱が取れきらないうちに密閉袋へ詰めたことで、袋内部に結露が発生した。水分活性が高まった状態で常温放置された生地は、密閉された空間内で急速に劣化していったのである。
製造から販売までのタイムラグ、室温管理の放棄、そして「焼き菓子だから日持ちする」という根拠のない過信。これらが重なり合い、防げるはずの事故は最悪の形で現実のものとなった。
